ในเดือนมกราคม ปี 2566 ที่ผ่านมา ประเทศไทยมีผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมถึง 24,386,011 คน ซึ่งทุกคน ล้วนได้รับสิทธิรักษาพยาบาล ซึ่งอาจแตกต่างออกไปตามการเป็นผู้ประกันตนมาตราต่าง ๆ OCEAN LIFE ไทยสมุทร จึงขอพาทุกท่านมารู้จักกับสิทธิรักษาพยาบาลทั้ง 6 ประเภท ดังต่อไปนี้
1. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
สถานพยาบาลจะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า
8 กลุ่มโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ดังนี้
- การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- การตัดแว่นตา
2. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีประสบอันตราย (อุบัติเหตุ) หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่ในกรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด และแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยเร็ว โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ
ซึ่งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่ายไปก่อนนั้น สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรือประสบอันตรายได้ ดังนี้
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
จ่ายให้ตามจริงตามความจำเป็นพร้อมค่าห้อง ค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 700 บาท
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน แบบผู้ป่วยนอก
- สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
- สารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย
- ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
- Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตาม หลักเกณฑ์ที่กำหนด
- อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
- CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
- การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
- กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน แบบผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่
- ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
- ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
- ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท - ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย
- ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้
- ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
- ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
- ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
- ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
- ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
- ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
- ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
- CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
3. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทำหมัน
สำหรับผู้ประกันตน ม. 33 และ ม. 39 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ และผู้ประกันตน ม.38 และ ม.41 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์และได้รับสิทธิคุ้มครองภายใน 6 เดือน นับตั้งแต่วันที่สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทำหมันได้ ดังนี้
- กรณีทำหมันถาวร (เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์) ใช้สิทธิได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น จึงจะไม่เสียค่าใช้จ่าย หากประสงค์ไปใช้สิทธิโรงพยาบาลเครือข่าย ขึ้นอยู่กับข้อตกลงของโรงพยาบาลเครือข่ายกับโรงพยาบาลตามสิทธิ หากไปทำหมันโรงพยาบาลอื่นจะไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ ยกเว้น กรณีโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถทำหมันได้และส่งตัวผู้ประกันตนไปทำหมันโรงพยาบาลอื่นจะ ต้องมีหนังสือส่งตัวของโรงพยาบาลตามสิทธิยืนยันให้ผู้ประกันตนสามารถทำหมัน ณ โรงพยาบาลที่ระบุตามหนังสือส่งตัวโดยโรงพยาบาลตามสิทธิจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย
- สำนักงานประกันสังคมไม่คุ้มครอง กรณีการคุมกำเนิด เช่น การฉีดยาคุมกำเนิด, การฝังยาคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด และการแก้หมัน
4. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทันตกรรม
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทันตกรรม เฉพาะสถานพยาบาลที่รับสิทธิประกันสังคม ได้ดังนี้
- กรณีอุด ถอน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด จะได้ไม่เกิน 900 บาท/ปี
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง 1-5 ซี่ ไม่เกิน 1,300 บาท และมากกว่า 5 ซี่ ไม่เกิน 1,500 บาท
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก เฉพาะปากบนหรือล่างไม่เกิน 2,400 บาท ทั้งปากบนและล่างไม่เกิน 4,400 บาท
5. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีคลอดบุตร
สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนคลอดบุตร จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาล เป็นค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 15,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง
6. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทุพพลภาพ
สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาลกรณีทุพพลภาพ ดังนี้
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
- ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- ประเภทผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DRGs)
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน
- ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
- ประเภทผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
แม้ว่าผู้ประกันตนจะมีสิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมก็ตาม แต่จะเห็นได้ว่าสิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมมีข้อจำกัด ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเท่านั้น (ยกเว้นกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือเมื่อโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถรักษาได้ จึงต้องส่งต่อโรงพยาบาล) ซึ่งหากผู้ประกันตนจำเป็นต้องเปลี่ยนงานหรือย้ายที่อยู่ ก็อาจเกิดความลำบากในการต้องเดินทางไปรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ ดังนั้น การทำประกันสุขภาพไว้ ย่อมทำให้เกิดความสะดวกสบายในการเข้ารับการรักษาพยาบาล เพราะสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้หลากหลายแห่ง
OCEAN LIFE ไทยสมุทร มีประกันสุขภาพให้เลือกทำหลายแบบ ขึ้นอยู่กับไลฟ์สไตล์และความจำเป็นของแต่ละคน คลิกเลย
สำนักงานประกันสังคม 1, 2, 3, 4
เฟซบุ๊ก สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน 1, 2
กระทรวงแรงงาน 1, 2
