เจ็บป่วยขาดรายได้ ทำยังไงดี ต้องมีประกันชดเชยรายได้

ในชีวิตประจำวัน เราไม่มีทางคาดเดาได้ว่าจะเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันอะไรขึ้นบ้าง โดยเฉพาะเมื่อต้องเผชิญกับการเจ็บป่วยจนไม่สามารถทำงานและหารายได้ได้ตามปกติ แม้ว่าหลาย ๆ คนจะมีประกันสังคมเป็นตัวช่วยในด้านค่ารักษาพยาบาลและเงินทดแทนการขาดรายได้ แต่ก็อาจยังทำให้เกิดปัญหาด้านค่าใช้จ่ายในชีวิตประจำวัน ไปจนถึงภาระหนี้สิน ในสถานการณ์เช่นนี้ “ประกันชดเชยรายได้” อาจเป็นทางออกสำคัญที่ช่วยลดความกังวลใจได้เป็นอย่างดี

บทความนี้จะพาทุกคนไปรู้จักกับสิทธิรักษาพยาบาล และสิทธิการขอรับเงินทดแทนรายได้รายวัน ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม พร้อมแนวทางการใช้ประกันชดเชยรายได้ เป็นตัวช่วยในช่วงเวลาที่เจ็บป่วย

สิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคม

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาหรือสถานพยาบาลอื่นที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดในการให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ผู้ประกันตน โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

แม้ว่าสิทธิประกันสังคมจะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลส่วนใหญ่ แต่ก็อาจจะไม่สะดวกสบายนัก เนื่องจากผู้ประกันตนจะเข้ารับการรักษาพยาบาลได้เฉพาะโรงพยาบาลที่ตนเองได้เลือกไว้เท่านั้น ในกรณีที่เจ็บป่วยฉุกเฉิน แล้วต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด ประกันสังคมจะให้การคุ้มครองค่อนข้างจำกัด โดยสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ ที่นี่

สิทธิการขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้

ผู้ประกันตนมาตรา 33 

หากลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายแรงงานแล้ว ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อไปอีก หากผู้ประกันตนมาตรา 33 ส่งเงินสมทบอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วย ประกันสังคมจะจ่ายเงิน “เงินทดแทนการขาดรายได้” จำนวนร้อยละ 50 ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน โดยในรอบปีหนึ่ง จะจ่ายให้ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่ เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง จะจ่ายให้ปีละไม่เกิน 365 วัน โดยโรคเรื้อรังมีทั้งหมด 6 รายการ ได้แก่

• โรคมะเร็ง 
• โรคไตวายเรื้อรัง 
• โรคเอดส์ 
• โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมอง หรือกระดูกสันหลัง อันเป็นเหตุให้เป็นอัมพาต 
• ความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน 
• โรคหรือการเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่ต้องรักษาตัวอย่างต่อเนื่องโดยไม่สามารถทำงานติดต่อกันได้เกินกว่า 180 วัน โดยระหว่างการรักษา ลูกจ้างสามารถยื่นเรื่องขอมติคณะกรรมการการแพทย์ เพื่อขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 

อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในระหว่างหยุดงาน เพื่อการรักษาพยาบาลตามกฎหมายแรงงาน หรือมีสิทธิตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานสัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้างแล้วแต่กรณี ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้จนกว่าสิทธิที่ได้รับเงินค่าจ้างนั้นได้สิ้นสุด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ดังกล่าวเท่ากับระยะเวลาที่คงเหลือ

ผู้ประกันตนมาตรา 39

หากผู้ประกันตนมาตรา 39 ส่งเงินสมทบอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วย ประกันสังคมจะจ่ายเงิน “เงินทดแทนการขาดรายได้” จำนวนร้อยละ 50 โดยคิดจากฐานในการคำนวณเงินสมทบ 4,800 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และปีละไม่เกิน 180 วัน

ผู้ประกันตนมาตรา 40

หากผู้ประกันตนมาตรา 40 ส่งเงินสมทบอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 4 เดือนก่อนเจ็บป่วย ประกันสังคมจะจ่ายเงิน “เงินทดแทนการขาดรายได้” ตามทางเลือก 1-2-3 ตามตาราง ดังนี้

ประกันชดเชยรายได้ ตัวช่วยเมื่อสวัสดิการไม่พอ/ไม่มี

กรณีเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33

แม้ว่าจะมีตัวช่วยยามเจ็บป่วยมากที่สุดเมื่อเทียบกับผู้ประกันตนมาตราอื่น ๆ แต่ก็อาจจะไม่เพียงพอ เช่น นายสมุทรเป็นพนักงานประจำมีเงินเดือน 20,000 บาท ที่เจ็บป่วยด้วยโรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง จนต้องหยุดงานเพื่อเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมถึง 60 วัน โดยใน 30 วันแรก นายสมุทรจะยังคงได้รับค่าจ้างจากบริษัทตามปกติ แต่ 30 วันที่เหลือ ต้องขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคม โดยนายสมุทรจะได้รับเป็นจำนวน 10,000 บาทต่อเดือนเท่านั้น

หากนายสมุทรทำประกันชีวิตกับ OCEAN LIFE ไทยสมุทร และมีสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) ในช่วงที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาลตลอด 60 วันนั้น นายสมุทรจะได้รับค่าชดเชดรายวันสูงสุดถึงวันละ 4,500 บาท* และได้รับค่าชดเชยอีกหนึ่งก้อน เป็นจำนวนสูงสุดถึง 45,000 บาท*** เนื่องจากป่วยด้วยโรคร้ายแรง ซึ่งจะช่วยลดภาระไปได้พอสมควร

กรณีเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39

ประกันชดเชยรายได้ถือเป็นตัวช่วยที่สำคัญของผู้ประกันตนมาตรา 39 เพราะส่วนใหญ่ผู้ประกันตนมาตรานี้ไม่ใช่พนักงานประจำที่จะได้รับค่าจ้างตามปกติในช่วงที่ลาป่วย เมื่อต้องหยุดงาน จะสูญเสียโอกาสในการหารายได้ทันที แม้ว่าจะสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคมได้ แต่ก็ได้เพียงร้อยละ 50 โดยคิดจากฐานในการคำนวณเงินสมทบ คือ เดือนละ 4,800 บาทเท่ากันทุกคน

เช่น นางสาวเอเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 ต้องเข้ารับการผ่าตัดถุงน้ำในรังไข่ และมีคำสั่งแพทย์ให้พักรักษาตัว 1 เดือน โดยต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมถึง 5 วัน  นางสาวเอจะสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้จำนวนเดือนละ 2,400 บาทได้ ซึ่งถือว่าน้อยมาก เพราะหารเฉลี่ยแล้วตกเพียงวันละ 80 บาทเท่านั้น

หากนางสาวเอทำประกันชีวิตกับ OCEAN LIFE ไทยสมุทร และมีสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) นางสาวเอจะได้รับค่าชดเชดรายวันสูงสุดถึงวันละ 4,500 บาท* ในช่วงที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล 5 วัน ซึ่งนางสาวเอสามารถนำค่าชดเชยรายได้ที่ได้จากบริษัทประกัน มาเป็นตัวช่วยในการรักษาสภาพคล่องในช่วงที่ขาดรายได้ได้

กรณีเป็นผู้ประกันตนมาตรา 40

ประกันชดเชยรายได้ถือเป็นตัวช่วยที่สำคัญของผู้ประกันตนมาตรา 40 เช่นกัน เพราะเป็นผู้ประกอบอาชีพอิสระ ที่เมื่อหยุดงานเพราะเจ็บป่วย จะสูญเสียโอกาสในการหารายได้ทันที แม้ว่าจะสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคมได้ แต่จะได้รับเป็นจำนวนเงินสูงสุดเพียงแค่วันละ 300 บาทเท่านั้น

เช่น นายโอเชี่ยนเป็นผู้ประกันตนมาตรา 40 ทางเลือกที่ 3 ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลตามสิทธิบัตรทองด้วยโรคเล็ปโตสไปโรซิส หรือโรคฉี่หนูนานถึง 2 สัปดาห์เนื่องจากมาเข้ารับการรักษาค่อนข้างช้า นายโอเชี่ยนสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคมจำนวนวันละ 300 บาทได้ ซึ่งถือว่าเป็นจำนวนเงินที่ไม่มากนักเมื่อเทียบกับค่าครองชีพในปัจจุบัน

หากนายโอเชี่ยนทำประกันชีวิตกับ OCEAN LIFE ไทยสมุทร และมีสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) นายโอเชี่ยนจะได้รับค่าชดเชดรายวันสูงสุดถึงวันละ 4,500 บาท* ในช่วงที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล 2 สัปดาห์ ช่วยให้สภาพคล่องของนายโอเชี่ยนดีขึ้นมากในช่วงเวลาดังกล่าว

จะเห็นได้ว่า ประกันชดเชยรายได้ เป็นตัวช่วยที่ดีในช่วงที่เจ็บป่วย จนไม่สามารถหารายได้ได้ ไม่ว่าจะเป็นพนักงานประจำ หรือผู้ประกอบอาชีพอิสระก็ตาม โดยเฉพาะผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยในเป็นระยะเวลานาน ๆ ประกันชดเชยรายได้จะช่วยลดความกังวลใจเรื่องสภาพคล่องทางการเงินได้

สนใจสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) คลิก

• รับค่าชดเชยรายวันเมื่อเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลสูงสุด วันละ 4,500* บาท นานสูงสุด 1,500 วัน**
• เลือกแผนชดเชยรายวันที่เหมาะกับความต้องการได้ โดยมีทั้งวันละ 500 / 1,000 / 1,500 / 2,000 / 2,500 / 3,000 / 3,500 / 4,000 / 4,500 บาท

ข้อควรทราบ :

*กรณีเลือกทำแผนความคุ้มครอง DAB Extra วันละ 4,500 บาท สำหรับผู้เอาประกันภัยที่มีอายุรับประกันภัย 16 - 64 ปี และมีจำนวนเงินเอาประกันภัยของกรมธรรม์หลัก ประเภทสามัญรวมทุกกรมธรรม์ที่มีผลบังคับ ตั้งแต่ 1,000,000 บาทขึ้นไป
**ค่าชดเชยรายวันกรณีเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลในห้องทั่วไปและห้องผู้ป่วยวิกฤตทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ รวมกันจะต้องไม่เกิน 1,500 วัน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

• การรับประกันภัยเป็นไปตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด
• ความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์ต่าง ๆ เป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
• สัญญาเพิ่มเติม/บันทึกสลักหลังมีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ผู้เอาประกันภัยอาจขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม /บันทึกสลักหลังได้ภายใต้เงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ของบริษัท
• ข้อมูลในเอกสารนี้เป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้นของผลิตภัณฑ์ประกันภัย ผู้ขอเอาประกันภัย/ผู้เอาประกันภัยควรศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม และทำความเข้าใจในรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครอง ผลประโยชน์ และข้อยกเว้น ก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง เมื่อได้รับกรมธรรม์แล้วโปรดศึกษาเพิ่มเติม

อ้างอิง :

กระทรวงแรงงาน 1, 2
กรมประชาสัมพันธ์
สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน